Диагноз в психиатрии и клинической психологии — это не просто медицинский код или статистическая единица, а сложный, многомерный феномен, лежащий на пересечении научных данных, клинической традиции, социальных норм и личной истории пациента. С одной стороны, он выступает необходимым инструментом стандартизации, позволяющим специалистам говорить на общем языке, назначать обоснованную терапию и накапливать знания; с другой — неизбежно редуцирует уникальность страдания, несёт риски стигматизации и часто оказывается уязвим перед когнитивными искажениями и отсутствием объективных биомаркеров.

Pro et contra: зачем вообще нужна диагностика?

В 2009 году клинический психолог Юрген Марграф сформулировал аргументы, которые до сих пор остаются концептуальным ядром спора о психологической диагностике. Среди доводов «за» — улучшение коммуникации между специалистами, когда общий язык диагноза позволяет быстро передать суть состояния; информационная экономия вместо хаотичного перечисления симптомов; возможность выделить устойчивые синдромы, которые действительно существуют неслучайно. Диагноз даёт руководство к терапии — от выбора метода до прогноза, а также позволяет накапливать знания, сравнивая результаты разных исследований и клиник.

Но те же самые аргументы имеют и оборотную сторону. Противники формализованной диагностики указывают на стигматизацию: однажды зафиксированный ярлык может преследовать человека годами, влияя на работу, отношения и самоощущение. Диагноз неизбежно ведёт к информационной потере, редуцируя уникальную историю пациента к набору кодов. Классическая ошибка — подмена описания причиной, когда синдром начинают объяснять самим собой. Кроме того, диагностические системы могут создавать искусственные «единицы» болезни, не соответствующие реальной природе страдания, и при этом не всегда дают прямой пользы для терапии, особенно если лечение подбирается не по механизму, а по названию категории [Margraf, 2009].

Диагноз в клинической практике выступает не только инструментом классификации, но и необходимым условием лечения. Без диагноза невозможно назначение амбулаторной или стационарной психотерапии. Диагноз позволяет оценить тяжесть состояния, хронификацию, сформировать план терапии (медикаментозный, когнитивно-поведенческий, экспозиционный и т.д.). Более того, сама диагностика выступает терапевтическим фактором: когда пациент получает чёткое, обоснованное объяснение своей симптоматики, он чувствует себя понятым, возрастает надежда на компетентную помощь. Субъективная оценка улучшения составляет 39% при неуверенной диагностике и 63% — при уверенной [Margraf, Kosten und Nutzen der Psychotherapie, 2009].

В реальной клинической практике структурированные методы используются редко. По данным опросов, свободные (неструктурированные) диагнозы составляют 54%, использование чек-листов (например, IDCL) – 24%, консенсусные диагнозы – 17%, и лишь в 6% случаев применяются структурированные интервью [Margraf, Kosten und Nutzen der Psychotherapie, 2009]. Это приводит к высокой вариативности диагностических решений и снижает надёжность диагностики.

Психиатрическая vs соматическая диагностика: пропасть методов

Ключевое различие между психиатрическими и соматическими диагнозами лежит в способе их установления. В психиатрии диагнозы формулируются через опросники, интервью, поведенческие наблюдения и самоотчёты. Они принципиально уязвимы для манипуляции, эффекта социальной желательности и личностных установок как пациента, так и специалиста. В соматической медицине диагностика опирается на биомаркеры, визуализацию, лабораторные показатели и генетические исследования — данные, которые не зависят от настроения врача или желания пациента казаться «лучше» или «хуже».

Современные исследования показывают, что отсутствие биологической основы в классификаторах приводит к высокой гетерогенности внутри одного диагноза. Например, большое депрессивное расстройство может быть диагностировано более чем через 250 различных комбинаций симптомов. Два пациента с одним и тем же кодом МКБ могут иметь совершенно разные клинические картины, биологические профили и ответы на терапию. Это заставляет многих исследователей говорить, что современные классификаторы — это прежде всего инструменты для стандартизации языка, а не отражение реальной структуры психических заболеваний [Tomasik et al., Brain Medicine, 2026].

Российская традиция: между школой и доказательной медициной

Российская психиатрия на протяжении XX–XXI веков формировалась в значительной изоляции от мировых трендов, что привело к формированию устойчивых национальных особенностей. В статье «Психиатрическое знание в России: отечественные традиции или научные факты?» (2020) Ю.П. Сиволап и А.А. Портнова дают жёсткую, но обоснованную характеристику: российскую психиатрию можно условно назвать «психиатрией отечественных традиций», а мировую — «психиатрией научных фактов» [Сиволап, Портнова, 2020]. Среди характерных черт авторы выделяют подчёркнутую приверженность национальным теоретическим школам, апелляцию в научных дискуссиях к авторитету известных психиатров прошлого, склонность к умозрительным психопатологическим построениям, применение архаичных терминов с неясным содержанием, а также недостаточное внимание к принципам доказательной медицины.

Закономерными последствиями такого традиционализма, по мнению авторов, становятся произвольность психиатрической диагностики и частое применение лекарственных средств и методов лечения без учёта надлежащих доказательств их эффективности и безопасности. Эта критика особенно важна в контексте обсуждения диагностических систем: если классификаторы (МКБ-10, МКБ-11) несовершенны, то в отсутствие культуры использования структурированных диагностических интервью и валидированных инструментов ситуация усугубляется многократно [Сиволап, Портнова, 2020].

При этом в российской академической среде существуют и попытки конструктивного синтеза. В. Абрамов в статье «Надёжность и валидность психиатрического диагноза» (2023) отмечает, что существенные недостатки официальных классификаций (DSM и МКБ) отражают текущее состояние и несовершенство наших знаний, а каждый новый пересмотр ограничивается изменениями, которые не способствуют повышению качества клинической применимости этих систем. Автор предлагает опереться на традиции отечественной гуманитарной науки и медицины: культурно-историческую теорию Л.С. Выготского, теорию деятельности А.Н. Леонтьева, идею функционального диагноза, а также на гуманистические принципы и внимание к личности пациента [Абрамов, 2022]. Такой подход, по мнению автора, мог бы стать основой для качественного улучшения диагностических подходов в рамках постнеклассической модели научной рациональности.

Современная российская психология также активно развивает собственные диагностические инструменты, ориентированные на местную клиническую реальность.

Болезнь или социальный конструкт? Четыре острых примера

Вопрос о том, где заканчивается страдание и начинается социальная норма, наиболее отчётливо проявляется на «пограничных» диагнозах.

СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности) философ и культуролог Кристоф Тюрке назвал «следствием отвлечённого, раздробленного общества», а не внутренней дисфункцией [Türcke C. Hyperaktiv! Kritik der Aufmerksamkeitsgesellschaft, 2012]. Критики указывают, что диагностика СДВГ расцвела одновременно с распространением цифровых отвлекающих факторов и маркетингом стимуляторов, таких как риталин [Schwarz A. ADHD Nation, 2016]. Аналогично депрессию социолог Ален Эренберг в книге «Усталость быть собой» описывает как симптом общества, требующего от человека бесконечной инициативы и ответственности [Ehrenberg A. La Fatigue d’être soi, 1998], при этом сама серотониновая гипотеза, долгие годы служившая объяснительной моделью депрессии, была подвергнута масштабной критике. В обзорном исследовании 2022 года Джоанны Монкрифф (University College London) не было найдено убедительных доказательств того, что депрессия вызвана снижением уровня серотонина [Moncrieff et al., Molecular Psychiatry, 2022].

Расстройства личности, в частности нарциссизм, нередко интерпретируются социальными критиками (такими как Кристофер Лэш) как результат гипертрофированной культуры индивидуализма и капиталистической логики, требующей постоянной презентации себя как «бренда» [Lasch C. The Culture of Narcissism, 1979]. Аутизм, в свою очередь, стал знаменем движения нейроразнообразия, инициированного группой «Aspies for Freedom» (основана Эми и Гаретом Нельсонами в 2004 году) [Nelson A. & G. Aspies for Freedom, 2004]: лозунг «Aspies for Freedom» и «Autism Pride Day» (празднуется с 2005 года) провозглашают право быть другим без клейма болезни. Как подчёркивает обзор 2024 года Норы Исакофф и коллег, нейроразнообразие — это естественная вариация человеческого познания, и её патологизация часто говорит не о биологическом дефекте, а о неспособности социума приспособиться к различиям [Isacoff N. et al., Research in Autism Spectrum Disorders, 2024].

От смертного греха к жизненной форме: эволюция нормы

Самый яркий пример того, как диагноз может исчезнуть из классификатора, не потому что перестало существовать явление, а потому что изменилась социальная норма, — это история гомосексуальности. До XIX века во многих культурах она считалась преступлением. Фрейд рассматривал её как вариант на континууме сексуального поведения, но в классификаторах середины XX века гомосексуальность прочно обосновалась в рубрике расстройств. В 1973 году Американская психиатрическая ассоциация исключила гомосексуальность из DSM-II, а Всемирная организация здравоохранения последовала этому примеру только в 1990 году, удалив её из МКБ-10. В МКБ-9 гомосексуальность ещё фигурировала как «сексуальное поведенческое отклонение».

Вслед за этим трансформировался и статус транссексуализма/трансвестизма. В МКБ-10 он кодировался как «расстройство половой идентичности» (F64). В МКБ-11 это состояние вынесено из главы психических расстройств в раздел «Состояния сексуального здоровья» (код HA60 «Гендерное несоответствие»). Это принципиальный сдвиг: от патологии к варианту идентичности, требующему не лечения болезни, а оказания гормональной и хирургической помощи как формы медицинской поддержки [WHO ICD-11, 2022].

Вопреки ожиданиям, большинство стран — членов ВОЗ пока ещё не итегрировали МКБ-11 в свои системы здравоохранения, а Россия и вовсе решила отказаться от этих планов. Приказ о внедрении МКБ-11 на территории РФ был подписан в 2021 году, но в феврале 2024 года правительство приостановило действие плана по внедрению. Как заявил представитель ВОЗ в России Батыр Бердыклычев, «любое государство – член ВОЗ самостоятельно решает, как быстро и каким образом оно будет внедрять новую версию МКБ» [Медвестник, 2024]. В Госдуме предлагалось исключить из российской версии МКБ-11 разделы, касающиеся ЛГБТ, педофилии и трансгендерности, поскольку подходы ВОЗ к лечению людей с такими состояниями, по мнению парламентариев, идут вразрез с традиционными ценностями, задекларированными в Конституции РФ. Министр здравоохранения Михаил Мурашко назвал такое решение допустимым [Vademecum, 2024].

Таким образом, МКБ-11 в России официально не внедрена, и перспективы её внедрения остаются неопределёнными. Российские психиатры продолжают работать с МКБ-10, что создаёт сложности для международного обмена данными и участия в глобальных научных исследованиях. По словам представителя ВОЗ, «отказ от использования МКБ-11 может привести к проблемам при проведении научных исследований в связи с использованием устаревших данных, а также чреват неэффективным распределением ресурсов в долгосрочной перспективе» [Медвестник, 2024].

Что такое психическое расстройство? Шесть критериев APA

В попытке дать рабочее определение Американская психиатрическая ассоциация (APA, 2018) предложила шесть критериев, которые одновременно являются и инструментом диагностики, и источником споров.

• Клиническая значимость — первое условие: расстройство должно причинять страдание или нарушать функционирование.
• Второе — дисфункция когниций, эмоций или поведения, что отсылает к статистической норме.
• Третье — причинная связь с дисфункциональными психологическими, биологическими или развитийными процессами.
• Четвёртое — результат в виде значительного страдания или инвалидизации.
• Пятый критерий исключает культурно ожидаемые реакции на стресс: горе после потери близкого, согласно этому определению, не должно становиться диагнозом.
• Шестой критерий отделяет социально отклоняющееся поведение (политические убеждения, сексуальные практики) от психического расстройства, если оно не вытекает из внутренней дисфункции [APA, 2018].

Эти определения, однако, содержат неявные ценностные суждения. Как отмечает психопатолог Людвиг Тебарц ван Эльст, понятия «нормы», «дисфункции» и «культурной приемлемости» неизбежно отражают социальный контекст, а не только биологическую реальность [Tebartz van Elst, L. (2023). Autismus-Spektrum-Störungen im Erwachsenenalter]. Критики, такие как Джером Уэйкфилд [Wakefield J., 2007] и Аллен Фрэнсис [Frances A., Saving Normal, 2013], подчёркивают, что разграничение «истинного расстройства» и «естественной реакции на стресс» часто определяется не столько наукой, сколько консенсусом экспертов и культурными нормами. Фрэнсис указывает на опасность «диагностической инфляции»: что считать «значимым» страданием, где граница культурной нормы и как отличить внутреннюю дисфункцию от естественной реакции на невыносимые обстоятельства? Эти вопросы остаются открытыми.

В российской научной литературе проблема определения психического расстройства также активно обсуждается. В. Абрамов подчёркивает, что существенные недостатки официальных классификаций не позволяют считать их надёжными и валидными, а для качественного улучшения диагностических подходов требуется новый взгляд на психическое здоровье [Абрамов, 2022].

Критика психодинамики: что упускает МКБ‑10

Одним из наиболее систематических направлений критики МКБ‑10 является психоаналитическая и психоаналитически ориентированная традиция. Её сторонники указывают, что диагностика в МКБ‑10 носит почти исключительно описательный (дескриптивный) характер: она фиксирует наличие или отсутствие симптомов, но игнорирует внутрипсихические смысловые связи и процессы [Westen & Shedler, 2000]. В классификаторе отсутствуют этиологические соображения – диагноз не указывает на причины расстройства, не описывает его вероятный ход и не отображает глубинные конфликты, которые могут лежать в основе симптоматики.

Критики также отмечают, что диагностика по МКБ‑10 представляет собой бессвязное и накопительное перечисление симптомов: вместо того чтобы выявлять структуру расстройства, она просто суммирует отдельные признаки. Недостаточное внимание уделяется межличностным аспектам (отношениям пациента с другими людьми) и динамике личностного развития. В МКБ‑10 практически не играют роли интерактивные и развитийные процессы, что особенно критично при диагностике расстройств личности, где паттерны отношений и история формирования личности имеют первостепенное значение [Lingiardi & McWilliams, 2017].

В качестве альтернативы психоаналитически ориентированные клиницисты предлагают использовать более сложные, многомерные подходы, учитывающие уровень личностной организации, характер защит и качество объектных отношений – например, Операционализированную психодинамическую диагностику (OPD), которая разработана специально для восполнения этих пробелов [OPD-3 — Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik: Das Manual für Diagnostik und Therapieplanun, 2024].

Эпистемологические уровни диагностики: от симптома до нозологии

В методологии психологической диагностики принято различать несколько уровней обобщения клинической информации, которые образуют иерархию от конкретного наблюдения к абстрактной категории.

• Первый, самый конкретный уровень – симптоматический. На этом уровне фиксируются отдельные феномены: «гебефрения», «апатия», «тревога», «избегание». Симптомы – это элементарные единицы наблюдения, которые ещё не объединены в паттерны.
• Второй уровень – синдромальный. Синдром представляет собой устойчивую конфигурацию симптомов, которые закономерно встречаются вместе. Например, «депрессивный синдром» включает сниженное настроение, ангедонию, психомоторную заторможенность или агитацию, нарушения сна и аппетита. Синдром уже даёт более высокую диагностическую определённость, чем отдельные симптомы [Jaspers, K., General Psychopathology, 1997].
• Третий уровень – уровень диагноза как нозологической единицы. Здесь речь идёт о комплексных клинических конструктах, таких как «рекуррентное депрессивное расстройство» или «параноидная шизофрения». Диагноз объединяет синдромы во времени и предполагает определённую структуру.
• Четвёртый, наиболее абстрактный уровень – нозологический (или этиопатогенетический). На этом уровне делаются выводы о предполагаемых причинах и механизмах развития расстройства – общей этиологии. Однако, как отмечают критики, применительно к психиатрической диагностике этот уровень в рамках МКБ‑10 и МКБ‑11 представлен слабо: классификаторы основаны преимущественно на синдромальной и нозографической логике, а не на этиопатогенетической [Kendler, 2016].

Методологические принципы МКБ и DSM: от операционализации к коморбидности

В основе современных классификаторов – МКБ‑10/11 и DSM-5 – лежит ряд методологических принципов, которые определяют их структуру и логику диагностики.

Первый принцип – операционализированная диагностика. В отличие от классических описательных систем, операциональный подход требует, чтобы каждое диагностическое решение основывалось на чётко сформулированных, проверяемых критериях. Для каждого расстройства задаётся точный перечень симптомов, из которых определённое количество (чаще всего – пороговое) должно присутствовать у пациента. Это повышает надёжность (согласие между разными диагностами), но может приводить к потере клинической нюансировки.

Второй принцип – коморбидность. В МКБ и DSM принято, что диагнозы могут существовать рядом друг с другом без обязательного предположения о том, что одно расстройство является следствием другого. Пациенту может быть присвоено несколько диагнозов, которые отражают различные аспекты его состояния. Это принципиально отличается от классического «слоёного» подхода Карла Ясперса, который предполагал иерархическую организацию: более глубокий (органический или эндогенный) слой является причиной поверхностных (невротических или реактивных) проявлений. Отказ от иерархической модели в пользу коморбидности упрощает формальную кодификацию, но критикуется за утрату объяснительной глубины [Jaspers, K., General Psychopathology, 1997].

Третий принцип – многоосевая диагностика. Хотя в современных версиях (DSM-5 и МКБ‑11) она официально упразднена, в МКБ‑10 и DSM-IV она играет важную роль. МКБ‑10 содержит три оси:

• ось I (психические расстройства и соматические заболевания)
• ось II (социальное функционирование, оцениваемое по шкале WHO DAS 2.0)
• ось III (психосоциальные факторы, кодируемые в рубрике Z).

DSM-IV использовал пять осей, включая отдельные оси для личностных расстройств и глобальной оценки функционирования. Отказ от многоосевой системы в пользу единого списка диагнозов (DSM-5) и интеграции личностной патологии в основной раздел (МКБ‑11) был мотивирован стремлением к упрощению, но вызвал критику за потерю дифференцированного подхода к оценке функционирования и контекста [Frances & Widiger, 2012].

Основные психометрические критерии качества: валидность, надёжность, объективность

Качество диагностических инструментов (опросников, интервью, тестов) оценивается по трём основным психометрическим критериям, которые взаимосвязаны и образуют иерархию [Himme A., Gütekriterien der Messung: Reliabilität, Validität und Generalisierbarkeit, 2007; Krebs, D., Menold, N., Gütekriterien quantitativer Sozialforschung, 2014].

Валидность (от лат. validus – «прочный, крепкий») – это мера того, в какой степени инструмент действительно измеряет то, для чего он предназначен. Валидность бывает разной: содержательная (насколько вопросы отражают все аспекты измеряемого конструкта), критериальная (насколько результаты коррелируют с внешним критерием, например, диагнозом, поставленным экспертом) и конструктная (насколько результаты вписываются в теоретическую модель). Пример, приводимый в клинической практике: опросник тревоги должен измерять именно тревогу, а не депрессию; если он в равной степени выявляет и то и другое, его валидность ставится под сомнение. Ещё более принципиальный вопрос: соответствует ли диагностическая категория, например «смешанное тревожно-депрессивное расстройство» (F41.2 в МКБ‑10), реально существующему феномену в популяции? Это вопрос конструктной валидности самой диагностической системы.

Надёжность (релиабильность) – это степень точности измерения, доля дисперсии, которая обусловлена истинным значением измеряемого признака, а не случайными ошибками. Надёжность оценивается разными способами: стабильность во времени (ретестовая надежность – если повторно измерить того же пациента через короткий промежуток времени при стабильном состоянии, результаты должны быть близкими), внутренняя согласованность (насколько вопросы, измеряющие одно и то же, коррелируют между собой) и согласие между оценщиками (интерратерская надежность). Важно учитывать, что некоторые признаки могут меняться быстро (например, настроение или качество сна), и тогда низкая ретестовая надежность может отражать не недостаток инструмента, а естественную изменчивость феномена.

Объективность – это независимость результатов измерения от влияния внешних факторов, прежде всего от личности и установок исследователя. Объективность подразделяется на объективность проведения (все пациенты получают одинаковые инструкции и находятся в сходных условиях), объективность оценки (результаты обрабатываются по формальным правилам без подгонки) и объективность интерпретации (выводы делаются на основе стандартизированных норм, а не интуиции или предпочтений диагноста). Классический пример нарушения объективности: терапевт, длительное время работающий в центре по лечению СДВГ, может быть «сенсибилизирован» к этой патологии и чаще выявлять её симптомы, чем терапевт, специализирующийся на травме.

Взаимосвязь между этими критериями такова: объективность и надёжность являются необходимыми, но недостаточными условиями валидности. Измерение не может быть валидным, если оно не надёжно и не объективно – нельзя быть уверенным, что инструмент измеряет именно конструкт, если результаты каждый раз получаются разными или зависят от того, кто проводит исследование. Однако высокая надёжность сама по себе не гарантирует валидности: можно очень точно и воспроизводимо измерять не то, что нужно (например, вместо интеллекта измерять только математические способности).

Чувствительность и специфичность: точность диагностического теста

В клинической диагностике, особенно при валидации скрининговых и диагностических инструментов, ключевыми показателями являются чувствительность и специфичность. Эти показатели описывают, насколько точно тест разделяет больных и здоровых.

Чувствительность теста – это доля истинно больных, которых тест правильно идентифицирует как больных (положительный результат).

Формула: чувствительность = истинно положительные / (истинно положительные + ложноотрицательные).

Высокая чувствительность означает, что тест редко пропускает заболевание (мало ложноотрицательных результатов). Такие тесты используются для скрининга – важно не упустить ни одного случая, даже ценой некоторого количества ложных срабатываний. Например, скрининг на депрессию с высокой чувствительностью выявит почти всех пациентов с депрессией, но может давать ложноположительные результаты у части здоровых.

Специфичность теста – это доля истинно здоровых, которых тест правильно идентифицирует как здоровых (отрицательный результат).

Формула: специфичность = истинно отрицательные / (истинно отрицательные + ложноположительные).

Высокая специфичность означает, что тест редко ошибочно объявляет здорового человека больным (мало ложноположительных результатов). Такие тесты используются для подтверждения диагноза после положительного скрининга – важно избежать гипердиагностики. В идеале диагностический инструмент должен обладать одновременно высокой чувствительностью и высокой специфичностью, однако на практике между этими показателями часто существует компромисс: повышение чувствительности может снижать специфичность и наоборот.

Понимание этих показателей критически важно при оценке диагностических опросников и интервью, используемых в клинической практике. Например, если опросник для выявления тревожных расстройств имеет чувствительность 80% и специфичность 95%, это означает, что из 100 пациентов с тревожным расстройством он выявит 80, а 20 пропустит, а из 100 здоровых он ошибочно заподозрит расстройство только у 5. Такие характеристики позволяют клиницисту оценить вероятность того, что положительный результат действительно указывает на наличие расстройства.

Ошибки диагностики и проблема категориальности

Даже при наличии чётких критериев диагностический процесс уязвим. Среди главных ошибок — недостаточная операционализация признаков, неоднородность информации от пациента и когнитивные искажения. В частности, «ореола» (halo-effect) и опора на интуицию вместо данных часто приводят к тому, что первое впечатление неоправданно окрашивает всю последующую оценку. Также распространено пренебрежение критериями исключения и игнорирование коморбидности, влияние теоретических предпочтений диагноста и «политических» причин. [Lilienfeld S.O. et al., 2013].

Важным феноменом является «петля обратного влияния» (looping effect), описанная философом Иэном Хакингом: классификация психических расстройств меняет самоощущение и поведение людей, которые к ней отнесены, что в свою очередь изменяет проявления расстройства [Hacking, 1995].

В клинической практике при использовании (неструктурированного) интервью клиницисты выявляют сопутствующие расстройства лишь у 36,6% пациентов, в то время как применение структурированных интервью (SCID) позволяет обнаружить коморбидность у 64,8% обследуемых. Особенно показательна разница в выявлении множественных патологий: три и более диагноза ставятся менее чем 10% пациентов при обычном осмотре, тогда как структурированный подход выявляет их у 36% случаев. [Zimmerman M., Mattia J.I., Journal of Clinical Psychiatry, 1999]

Ключевой методологический выбор — между категориальной и дименсиональной диагностикой [Widiger T.A., Samuel D.B., Journal of Abnormal Psychology, 2005]. Категориальный подход (МКБ-10, DSM-IV) предполагает, что расстройство либо есть, либо его нет, по аналогии с инфекцией. Но психические феномены чаще распределены непрерывно. Дименсиональный подход (МКБ-11) рассматривает расстройства как крайние значения в континууме черт, что позволяет более точно описывать индивидуальные профили. Переход к размерной логике стал одним из главных изменений МКБ-11, особенно в разделе личностных расстройств [Tyrer P. et al., The Lancet, 2015].

Способ сообщения диагноза пациенту является важной частью терапевтического процесса. Рекомендуется доброжелательное, позитивное сообщение, объяснение смысла и цели диагностики, а также информирование о том, что диагнозы (за исключением некоторых) нестабильны во времени, и о частой встречаемости коморбидных состояний. Важно объяснить пациенту, как кодируется диагноз (например, F32.0), и какие практические последствия это имеет [Margraf, 2009].

От МКБ-10 к МКБ-11: что изменилось и почему Россия осталась на месте

МКБ-11 была утверждена ВОЗ в мае 2019 года и рекомендована к использованию с 1 января 2022 года. Ключевые изменения включают: исчезновение разделения на «органические» и «неорганические» расстройства, преодоление дуализма тела и психики; введение новых диагностических категорий (комплексное ПТСР, длительное расстройство горя, игровое расстройство); радикальное изменение диагностики личностных расстройств — упразднение специфических типов за исключением пограничного, введение размерной оценки тяжести и доменов личностного функционирования (негативная аффективность, дистанцированность, диссоциальность, расторможенность, ананказм) [WHO, 2022].

Однако, как отмечалось выше, Россия не перешла на МКБ-11. Вместо этого продолжает действовать МКБ-10, принятая в 1999 году. По данным на начало 2025 года, правительство приостановило план внедрения, и будущее МКБ-11 в России остаётся неопределённым [Медвестник, 2024]. Это создаёт уникальную ситуацию: российские психиатры и клинические психологи работают в классификаторе, который в мире считается устаревшим, и вынуждены искать компромиссные решения для участия в международных исследованиях.

Российские исследователи оценивают МКБ-11 неоднозначно. Ю.П. Сиволап и А.А. Портнова в статье 2022 года пишут, что психиатрический раздел МКБ-11 служит предметом критики как в мировом, так и в российском сообществе. Российские психиатры находят в МКБ-11 такие недостатки, как излишняя простота изложения, отсутствие углублённой психопатологии и необоснованное выведение гендерной дисфории из перечня психических расстройств. Однако сами авторы склонны рассматривать отмеченные особенности новой версии скорее в качестве достоинств, чем недостатков, и считают её далеко не идеальным и во многом уступающим DSM-5, но вполне пригодным для психиатрической практики диагностическим инструментом [Сиволап, Портнова, 2022].

В практической плоскости переход на МКБ-11 «несколько меняет оценку заболеваний от клиникопатологической в сторону больше статистической, что создаёт единообразие и возможность сопоставления предоставляемой разными странами информации по заболеваемости» [Гейдешман, Шарафетдинова, 2020]. Однако отсутствие перехода на новую версию означает, что российские врачи лишены доступа к этим инструментам.

Диагностическая инфляция: предостережение Аллена Фрэнсиса

Ни одна дискуссия о диагностике в психиатрии не обходится без имени Аллена Фрэнсиса — председателя рабочей группы по созданию DSM-IV и одного из самых жёстких критиков последующих классификаций. В своих трудах, ставших классикой критики (таких как книга «Saving Normal»), он описывает феномен «диагностической инфляции»: DSM-5 и МКБ-11, по его мнению, были «замечательно открыты для новых диагнозов, требуя мало эмпирических доказательств, проводя мало полевых испытаний и беззаботно расширяя и без того раздутую систему» [Frances A., Saving Normal, 2013].

Фрэнсис предупреждает: «Общего срока годности для нормального проживания горя не существует и никогда не будет», а превращение горя в диагноз «Затяжная патологическая реакция горя» (6B42) основано на минимальных исследованиях. Он критикует «поведенческие зависимости», отмечая, что этот принцип можно распространить на любые увлечения — от шопинга до гольфа. Особую тревогу у него вызывает «расстройство компульсивного сексуального поведения» и «биполярное расстройство II типа», которое, по его словам, стало «модным диагнозом, продвигаемым фармацевтическими компаниями, что привело к массивному гиперприменению антипсихотиков» [Frances A., Saving Normal, 2013]. Фрэнсис заключает: диагнозы должны быть не просто удобны для исследователей или страховых компаний, они должны быть безопасны для пациентов.

В российском контексте дискуссия о диагностической инфляции обретает дополнительные смыслы. Если в странах, переходящих на МКБ-11, обсуждают риски появления новых диагнозов, то в России сохраняется проблема произвольности диагностики в рамках устаревшего классификатора. Как отмечают Сиволап и Портнова, «российская психиатрия отличается подчёркнутой приверженностью национальным теоретическим школам, апелляцией в научных дискуссиях к авторитету известных психиатров прошлого, склонностью к умозрительным психопатологическим построениям» [Сиволап, Портнова, 2020]. Это означает, что риски гипердиагностики в России могут быть связаны не только с расширением критериев, но и с недостаточной стандартизацией самого диагностического процесса.

Путь женщин к лидерству в психологии, психиатрии и психотерапии был долгим и тернистым. Исторически женщины сталкивались с многочисленными препятствиями при входе в профессиональную жизнь независимо от выбранной дисциплины.

Показательна позиция Генри Модсли, президента Medico-Psychological Association (предшественницы Королевского колледжа психиатров), который в 1871 году в работе «Sex in Mind and in Education» утверждал, что образование женщин наносит вред их здоровью, негативно влияет на репродуктивные функции и приводит к бесплодию. Пятьдесят лет спустя жизненный путь Лилиан Моллер Гилбрет опроверг подобные представления. Она балансировала семейную жизнь и воспитание 12 детей с успешной карьерой промышленной психологини, изобретательницы, университетской профессорки и авторки многочисленных книг.

Её примеру последовала целая плеяда женщин, оставивших неизгладимый след в современном понимании психического здоровья и благополучия. Лишь в начале XX века женщины начали полноценно вносить вклад в психологию и психиатрию. Сегодня, когда незаменимое участие женщин во всех областях знаний признано очевидным, важно продолжать просветительскую деятельность, чтобы бороться с предубеждениями и расширять права и свободы.

Раздел 1. Пионерки психологической мысли и реформы психиатрии (XIX – первая половина XX века)

1.1. Доротея Дикс: защитница реформы психиатрической помощи

Доротея Дикс (Dorothea Dix, 1802–1887) известна своей неустанной борьбой за улучшение условий содержания людей с психическими заболеваниями как в США, так и за рубежом. В 1800-х годах она работала волонтёркой в тюрьме Массачусетса, помогая женщинам-заключённым. Именно там она стала свидетельницей бесчеловечного обращения с людьми, живущими с психическими расстройствами, и обнаружила аналогичные условия в больницах по всему Массачусетсу и соседним штатам. К сожалению, она наблюдала подобные условия и в Европе. Её неустанная работа привела к основанию более 30 больниц, специализирующихся на лечении людей с психическими заболеваниями. Она бросила вызов укоренившемуся убеждению, что люди с психическими расстройствами не могут быть излечены или им нельзя помочь.

Деятельность Дикс проходила на фоне подъёма евгенических идей, однако сама она была аболиционисткой (общественное движение в США и Латинской Америке в XVIII–XIX веках за ликвидацию плантационного рабства чернокожих) и стремилась к гуманизации лечения, хотя созданные ею больницы иногда критиковались впоследствии за изоляцию пациентов от общества.

1.2. Нелли Блай: журналистское расследование, изменившее психиатрию

Нелли Блай (Nellie Bly) была журналисткой, которая в 1887 году пошла под прикрытием, чтобы сообщить об ужасающих условиях в психиатрической лечебнице на острове Рузвельта недалеко от Нью-Йорка. Симулировав безумие, она была помещена в лечебницу, где оставалась в течение десяти дней, прежде чем её газета вмешалась. Этот опыт привёл к написанию книги «Десять дней в сумасшедшем доме» («Ten Days in a Mad-House») и побудил к значимым и долгосрочным реформам в психиатрии.

1.3. Мэри Уитон Калкинс: первая женщина-президент Американской психологической ассоциации

Мэри Уитон Калкинс (Mary Whiton Calkins) стала одной из первых женщин, добившихся признания в академической психологии, несмотря на системные барьеры. Хотя Гарвардский университет отказался присудить ей докторскую степень из-за её пола, её научные достижения были неоспоримы. Калкинс не только стала первой женщиной-президентом Американской психологической ассоциации (APA), но и внесла фундаментальный вклад в развитие когнитивной психологии, создав собственную разработав концепцию self-psychology, которая отвергала гендерные стереотипы. Её экспериментальные исследования ассоциаций и памяти заложили основы для понимания когнитивных процессов.

1.4. Беатрис Эджелл: первая британская женщина, получившая докторскую степень по психологии

В Великобритании первой женщиной, получившей докторскую степень по психологии, стала исследовательница Беатрис Эджелл (Beatrice Edgell). Она систематически занималась исследованиями памяти и внесла значительный вклад в становление психологии как академической дисциплины в Великобритании. Её работы стали важными вехами в развитии европейской психологической мысли.

1.5. Лилиан Моллер Гилбрет: опровержение предрассудков о женской интеллектуальной несостоятельности

Лилиан Моллер Гилбрет (Lillian Moller Gilbreth) — промышленная психолог, изобретательница и профессор, которая на собственном примере опровергла утверждения Модсли о несовместимости интеллектуальной деятельности с женским здоровьем. Балансируя семейную жизнь и воспитание 12 детей с успешной научной карьерой, она доказала, что женщины могут достигать выдающихся успехов в науке без ущерба для личной жизни.

1.6. Элизабет Шермерхорн: соосновательница Fountain House и движения Клубхаусов

Международная сеть Клубхаусов (Clubhouses) для людей с психическими заболеваниями могла бы не существовать, если бы не Элизабет Шермерхорн (Elizabeth Schermerhorn). Она была первой женщиной-волонтёркой в мужском отделении государственной больницы Рокленда недалеко от Нью-Йорка. В начале 1940-х годов она работала с психиатром в больнице, помогая способствовать выздоровлению через построение сообщества для пациентов, покинувших больницу. Бывшие пациенты сформировали группу под названием WANA Society (We Are Not Alone), и это работало настолько хорошо для улучшения их жизни, что Шермерхорн помогла привлечь инвестиции в таунхаус, где участники могли бы собираться. Они назвали его Fountain House из-за фонтана во внутреннем дворе. Она была также председательницей совета директоров Fountain House. Сегодня, почти 80 лет спустя, первый Клубхаус всё ещё обслуживает людей, выздоравливающих после серьёзных психических заболеваний. Clubhouse International, организация, созданная в 1994 году для распространения модели Клубхауса по всему миру, теперь включает сеть из более чем 370 Клубхаусов по всему миру.

1.6. Мари Джаход: пионерка кросс-культурной психологии

Австрийско-британская психолог Мари Джаход (Marie Jahoda, 1907–2001) внесла фундаментальный вклад в социальную психологию и психологию личности. Её классическое исследование «Die Arbeitslosen von Marienthal» («Безработные Мариенталя», 1933) стало эталонным изучением психологических последствий безработицы. После вынужденной эмиграции из нацистской Австрии Джаход работала в США и Великобритании, где развивала исследования позитивного психического здоровья и кросс-культурных различий. Её концепция «идеального психического здоровья» и критика узко-медицинского подхода к психологическому благополучию остаются актуальными.

Раздел 2. Женщины в психоанализе и глубинной психологии

2.1. Сабина Шпильрейн: одна из первых женщин-психоаналитиков

Сабина Шпильрейн (Sabina Spielrein, 1885–1942) считается одной из первых женщин-психоаналитиков. Родившаяся в Российской империи, но работавшая в Германии и Швейцарии, она стала ученицей, подругой и коллегой Зигмунда Фрейда и Карла Юнга. Юнг лечил её от тяжёлого истерического расстройства, и она стала его возлюбленной, а позже посвятила себя карьере психоаналитика. Её концепция деструктивного начала в человеческой психике предвосхитила более поздние разработки в области танатоса и инстинкта смерти. Трагическая судьба Шпильрейн, погибшей в годы Холокоста, долгое время скрывала её вклад от широкой научной общественности, однако сегодня её признают одной из ключевых фигур раннего психоанализа.

2.2. Анна Фрейд: основательница детского психоанализа

Анна Фрейд (Anna Freud, 1895–1982), дочь основателя психоанализа, стала пионеркой в области психического здоровья детей и подростков. Многие помнят Зигмунда Фрейда, но его дочь Анна оставила свой собственный след в области психологии. Она является основательницей детского психоанализа. Анна использовала игру как средство анализа детского внутреннего мира, чтобы помочь детям выражать подсознательные, сложные и/или травматические чувства в безопасной и соответствующей развитию форме. Её работа «The Ego and the Mechanisms of Defense» (1936) расширила понимание защитных механизмов, особенно в детском возрасте. Она также основала Hampstead Child Therapy Course and Clinic в Лондоне, который стал ведущим центром детского анализа и исследований. Сегодня он известен как Центр Анны Фрейд (Anna Freud Centre). Анна Фрейд исследовала развитие детей не только в норме, но и в патологии, создав фундамент для современной детской психотерапии. Её вклад в понимание эго-психологии и механизмов совладания остаётся актуальным и сегодня.

2.3. Мелани Кляйн: основоположница игровой терапии и теории объектных отношений

Мелани Кляйн (Melanie Klein, 1882–1960), австрийско-британская психоаналитик, стала одной из самых влиятельных и одновременно противоречивых фигур в истории глубинной психологии. Развивая идеи Фрейда в работе с детьми, она совершила революцию в понимании раннего психического развития, создав теорию объектных отношений. В отличие от Анны Фрейд, которая считала, что психоанализ ребенка должен лишь дополнять анализ родителя, Кляйн утверждала, что детская игра является прямым аналогом свободных ассоциаций у взрослых. Наблюдая за игрой самых маленьких пациентов, она разработала метод игровой терапии (play therapy), позволяющий проникать в глубины бессознательного конфликта. Кляйн ввела понятия «параноидно-шизоидной позиции» и «депрессивной позиции», описав фундаментальные механизмы формирования психики в первые месяцы жизни. Её концепция взаимодействия с первичными объектами (прежде всего, материнской грудью) как основы для всей последующей эмоциональной жизни и формирования Супер-Эго оказала колоссальное влияние не только на психотерапию, но и на развитие психологии развития, теории привязанности и даже гуманитарных наук. Её работа, долгое время вызывавшая споры и ставшая причиной теоретических дискуссий с Анной Фрейд, сегодня признана классической и лежит в основе одной из ведущих школ современного психоанализа.

2.4. Карен Хорни: критика фрейдизма и основание феминистской психологии

Карен Хорни (Karen Horney, 1885–1952), немецко-американская психоаналитичка, стала одной из ключевых фигур неофрейдизма и основательницей феминистской психологии. Она смело критиковала ортодоксальный фрейдизм, особенно его концепцию «зависти к пенису», утверждая, что психологические различия между мужчинами и женщинами обусловлены скорее культурными и социальными факторами, чем биологическими. В работах «The Neurotic Personality of Our Time» (1937) и «Feminine Psychology» (1967) Хорни разработала теорию базальной тревоги и показала, как культурные условия формируют невротическое развитие личности. Её подход к психотерапии подчеркивал важность социальных и культурных контекстов в понимании психических расстройств.

Раздел 3. Лидерки в психотерапии, психосоматике и исследованиях горя

3.1. Хелен Фландерс Данбар: основательница холистической медицины и психосоматического подхода

Хелен Фландерс Данбар (1902–1959) сыграла ключевую роль в становлении движения за психосоматическую медицину в США. Будучи клиницисткой, основательницей Американского психосоматического общества и первой редакторкой журнала «Psychosomatic Medicine», она способствовала признанию важности связи эмоциональных состояний и телесных заболеваний.

Её епископальная вера глубоко влияла на её подход к медицине: она стремилась к тому, чтобы духовность и медицинская практика были взаимосвязаны. В этом она была близка Антону Бойсену, священнику и пациенту психиатрической клиники, вместе с которым они обучали капелланов работе в больницах, закладывая основы клинического пастырского образования.

Поездка в Европу в 1929 году, включавшая встречи с ведущими психиатрами того времени и паломничество в Лурд, укрепила её интерес к взаимодействию духовного и телесного. Опубликованная в 1935 году работа «Emotions and Bodily Changes: A Survey of Literature on Psychosomatic Interrelationships: 1910-1933» представила масштабный обзор существовавшей на тот момент литературы по психосоматическим взаимосвязям и стала важной вехой для формирования холистического подхода к здоровью. В рамках школы психосоматической медицины, развитию которой она способствовала, исследовалась гипотеза о том, что эмоциональные стимулы могут оказывать физиологическое воздействие. Считалось, что определённые психодинамические паттерны способствуют возникновению конкретных заболеваний — концепция, известная как гипотеза органной специфичности (organ specificity). Сторонники этого подхода полагали, что подавленные эмоции могут влиять на работу внутренних органов, провоцируя расстройства.

Марсия Данбар Соул, дочь Данбар, называла свою мать «магнетической, харизматичной женщиной с беспокойной и прекрасной душой и почти магическим даром проницательности и интуиции».

Её деятельность была научной для своего времени, но конкретные выводы её школы современной наукой опровергнуты или считаются упрощением.

3.2. Элизабет Кюблер-Росс: пионерка в исследованиях смерти и умирания (модель «пяти стадий горя»)

Элизабет Кюблер-Росс (Elisabeth Kübler-Ross) стала пионеркой в изучении смерти и умирания, создав знаменитую модель «пяти стадий горя», которая сегодня известна каждому клиницисту, работающему с утратой, хотя и подвергшаяся критике за универсализацию процесса горевания. Её работа изменила отношение медицинского сообщества к умирающим пациентам и их семьям, внедрив принципы сострадания и психологической поддержки в паллиативную медицину.

3.3. Хелен Бойл: пионерка профилактической психиатрии и основательница MIND

Доктор Хелен Бойл (Dr. Helen Boyle) была пионеркой в профилактической психиатрической помощи, выступая за раннее вмешательство для женщин в то время, когда лечение обычно предлагалось только в кризисной ситуации, если вообще предлагалось. В 1890 году она обучалась в Лондонской школе медицины для женщин и впоследствии стала первой женщиной-президенткой Королевской медико-психологической ассоциации. Она основала несколько влиятельных организаций, включая Брайтонское общество опеки (Brighton Guardianship Society), которое стремилось сохранять людей с психическими заболеваниями в их сообществах. Это общество стало одной из основ будущей национальной организации MIND (ныне ведущая британская благотворительная организация в области психического здоровья).

Раздел 4. Советская и российская школа: женщины, создавшие научные направления

4.1. Груня Ефимовна Сухарева: основоположница детской психиатрии и первооткрывательница аутизма

Груня Ефимовна Сухарева (1891–1981) — одна из наиболее авторитетных специалистов, основоположница детской психиатрии в СССР, заслуженный деятель науки РСФСР. Выпускница Киевского женского медицинского института (1915), она организовала санаторные и психоневрологические учреждения для детей и подростков в Москве, создала и возглавила кафедру детской психиатрии Центрального института усовершенствования врачей, заведовала клиникой психозов детского возраста в Институте психиатрии РСФСР. Наиболее значимым научным вкладом Сухаревой стало первое в мировой научной литературе описание симптомов детского аутизма почти за два десятилетия до австрийских врачей Лео Каннера и Ганса Аспергера. В 1925 году она опубликовала статью «Шизоидные психопатии в детском возрасте», а в 1926 году — её немецкую версию в журнале «Monatsschrift für Psychiatrie und Neurologie». В этой работе Сухарева описала шестерых мальчиков с клинической картиной, которая сегодня квалифицируется как расстройства аутистического спектра (РАС). Описание отличается высокой клинической точностью. К сожалению, журнал не имел широкого распространения, поэтому официальная история аутизма долгое время отсчитывалась от работ Лео Каннера (1943) и Ганса Аспергера (1944). Лишь спустя годы зарубежные исследователи признали «историческую ошибку», и Сухаревой воздали должное как первооткрывательнице. Книга Сухаревой «Клинические лекции по психиатрии детского возраста» остаётся классической, а её имя присвоено московскому Научно-практическому центру психического здоровья детей и подростков.

4.2. Блюма Вульфовна Зейгарник: создательница патопсихологии и автор «эффекта Зейгарник»

Блюма Вульфовна Зейгарник (1900–1988) — выдающаяся психолог, основательница советской патопсихологии. Будучи ученицей Курта Левина в Берлинском университете, она открыла феномен, вошедший в историю как «эффект Зейгарник»: прерванные действия запоминаются лучше, чем завершенные. Это открытие стало классическим не только в психологии памяти, но и в психологии личности и мотивации. Вернувшись в СССР, Зейгарник работала под руководством Л.С. Выготского, а затем создала собственную научную школу патопсихологии на кафедре нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова. Её труды заложили основы понимания нарушений мышления, личности и познавательной деятельности при различных психических заболеваниях. Как вспоминает одна из её учениц, лекции Зейгарник о ключевой роли социальной среды и культурного пространства для пациента, о важности психологической коррекции и реабилитации стали определяющими для целого поколения психологов.

4.3. Сусанна Яковлевна Рубинштейн: классик патопсихологии и автор фундаментальных руководств

Сусанна Яковлевна Рубинштейн (1911–1990) — одна из родоначальниц советской патопсихологии, соратница Б.В. Зейгарник, доктор психологических наук. Во время Великой Отечественной войны работала в нейрохирургическом госпитале, где совместно с А.В. Запорожцем разрабатывала методики восстановления движений у больных с поражениями головного мозга. Её труд «Экспериментальные методики патопсихологии» (1970) стал основным руководством для практических патопсихологов на десятилетия, а учебник «Психология умственно отсталого школьника» (1970) выдержал множество изданий и используется до сих пор. Рубинштейн также внесла фундаментальный вклад в изучение слуховых галлюцинаций, опубликовав монографии «Патология слухового восприятия» (1976) и «Обманы слуха» (1977).

4.4. Айна Григорьевна Амбрумова: основательница советской школы суицидологии

Айна Григорьевна Амбрумова (1919–1999) стала основоположницей советской школы суицидологии, создав оригинальную концепцию суицидального поведения. На основе этой концепции она разработала модель региональной службы превенции суицидов и модель суицидологической (антикризисной) помощи. Её личность, по воспоминаниям современников, была «окружена тайнами и загадками» — эта женщина сумела создать совершенно новое для советского здравоохранения направление помощи людям в кризисных состояниях.

4.5. Татьяна Борисовна Дмитриева: первая женщина-министр здравоохранения и лидерка судебной психиатрии

Татьяна Борисовна Дмитриева (1951–2010) — выдающаяся организаторка здравоохранения и ученая-психиатр. В 1990 году, в возрасте до 40 лет, она возглавила Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. В 1996 году она стала первой женщиной — министром здравоохранения Российской Федерации, проводя реформирование отрасли и способствуя продвижению отечественных лекарств на рынок. Под её руководством Центр им. Сербского вёл фундаментальные научные исследования и оказывал помощь пострадавшим от терроризма и стихийных бедствий. Дмитриева пришла в центр уже в постсоветское время и активно работала над преодолением наследия советской карательной психиатрии, ориентируя учреждение на гуманистические принципы. Дмитриева была избрана в Международный комитет по контролю над наркотиками при ООН на второй пятилетний срок, уделяя много внимания лечению зависимостей. Академик РАМН, она была награждена орденами «За заслуги перед Отечеством» III и IV степеней.

4.6. Елена Николаевна Каменева: исследовательница «мягких форм» шизофрении

Елена Николаевна Каменева (1896–19??) — советская психиатр, чьи исследования так называемых «мягких форм» или латентной шизофрении получили международное признание. В 1936 году она опубликовала фундаментальную работу «К проблеме мягкой формы шизофрении», на которую до сих пор ссылаются зарубежные психиатры как на пример особого развития в России концепции латентной шизофрении Эйгена Блейлера. Каменева разработала оригинальную классификацию состояний возбуждения при шизофрении, выделив 10 клинических форм — элементарно-кататоническое, гиперкинетическое, псевдоманиакальное, аментивное, злобно-гневливое, депрессивно-ажитированное, гебефреническое (дурашливое), галлюцинаторное, параноидное, включая особую «психоатактическую», связанную с расщеплением личности. Её монография «Шизофрения : Клиника и механизмы шизофренического бреда» (1957) стала классическим трудом по психопатологии.

Раздел 5. Современные лидерки в нейронауке и защитницы социальной справедливости

5.1. Рита Леви-Монтальчини: Нобелевская премия за открытие фактора роста нервов

Современная психиатрия и нейробиология обязаны женщинам-ученым многими фундаментальными открытиями. Рита Леви-Монтальчини (Rita Levi-Montalcini), итальянская нейробиолог, лауреатка Нобелевской премии, открыла фактор роста нервов, что имеет огромное значение для понимания нейропластичности и патогенеза психических расстройств.

5.2. Вирджиния Ли, Элейн Перри, Маргарет Эсири, Кэрол Брейн: пионерки в исследованиях нейродегенеративных заболеваний

Вирджиния Ли (Virginia Lee) и Элейн Перри (Elaine Perry), работающие в США и Великобритании соответственно, внесли вклад в идентификацию и характеристику белков, играющих ключевую роль в нейродегенеративных заболеваниях — болезни Альцгеймера, Паркинсона и деменции с тельцами Леви. Нейропатолог Маргарет Эсири (Margaret Esiri) также внесла вклад в эти исследования. Кэрол Брейн (Carol Brayne), британская эпидемиолог, своими исследованиями деменции создала основу для понимания распространенности и факторов риска этих заболеваний в популяции.

5.3. Кей Редфилд Джеймисон: исследовательница в области биполярного расстройства

Кей Редфилд Джеймисон (Kay Redfield Jamison) является ведущим авторитетом в области биполярного аффективного расстройства. Её работы сочетают научную строгость с глубоким личным пониманием заболевания, что делает их уникальным вкладом в клиническую психологию и психиатрию.

5.4. Лорна Уинг: революция в понимании аутизма (термин «спектр» и «триада Уинг»)

Лорна Уинг (Lorna Wing), британская психиатр, произвела революцию в понимании аутизма, введя термин «спектр аутизма» и изменив концептуализацию этих расстройств. Её работа позволила перейти от узкого понимания аутизма как единого состояния к представлению о широком спектре проявлений, что кардинально улучшило диагностику и помощь. В 1972 году Уинг сформулировала «триаду нарушений при аутизме», позже названную в её честь «триадой Уинг»: качественные нарушения социального взаимодействия; качественные нарушения вербальной и невербальной коммуникации, а также воображения; существенно ограниченные спектр деятельности и интересов. Она ввела в обиход термин «Синдром Аспергера» и помогла основать Национальное общество аутистов в 1962 году. Под её влиянием этот термин стал официальным диагнозом, принятым в DSM-IV и МКБ-10 в 1992 году.

5.5. Мейми Финпс Кларк: «кукольные исследования» и борьба с расовой сегрегацией

Мейми Финпс Кларк (Mamie Phipps Clark, 1917–1983) вместе с мужем Кеннетом Кларком провели знаменитые «кукольные исследования» (Doll Test), которые раскрыли психологическое воздействие расовой сегрегации на афроамериканских детей. Их исследования показали, что сегрегация формирует у детей чувство неполноценности и негативную самооценку. Эти данные стали ключевым доказательством в историческом деле «Браун против Совета по образованию» (Brown v. Board of Education), которое привело к отмене расовой сегрегации в американских государственных школах. Работы Кларк демонстрируют, как психологическая наука может служить инструментом социальной справедливости и защиты прав человека. Сегодня мы бы назвали её подход интерсекциональным — учитывающим пересечение расы и возраста в формировании идентичности.

5.6. Карола Эйзенберг: интеграция психиатрии и прав человека

Карола Эйзенберг (Carola Eisenberg, 1917–2021) — первая женщина-декан по студенческим вопросам в Гарвардской медицинской школе, соучредительница организации «Врачи за права человека» (Physicians for Human Rights). Она интегрировала психиатрические принципы в медицинскую этику и документирование нарушений прав человека.

5.7. Мирна Вайсман: разработчица интерперсональной психотерапии (IPT)

Мирна Вайсман (Myrna Weissman) — профессор эпидемиологии психиатрии Колумбийского университета, разработчица интерперсональной психотерапии (IPT) — одного из наиболее доказательных методов лечения депрессии, признанного ВОЗ. Авторка более 800 научных публикаций.

5.8. Кэрол Надельсон: первая женщина-президент Американской психиатрической ассоциации

Кэрол Надельсон (Carol Nadelson) — первая женщина-президент Американской психиатрической ассоциации, пионерка в области женского психического здоровья, исследовательница психологических последствий травмы (включая изнасилование) и послеродовой депрессии.

5.7. Эллен Гриц

Эллен Гриц (Ellen Gritz) — психолог, основательница департамента поведенческих наук в Онкологическом центре Андерсона (Техас), исследовательница влияния депрессии и тревоги на отказ от курения у онкологических пациентов.

5.8. Кристи Хаддлстон

Кристи Хаддлстон (Christie Huddleston) — детская психоаналитик, клиническая профессор Пенсильванского университета, соучредительница и лидерка Фонда «Женщины в медицине» (Women in Medicine Legacy Foundation), посвященного сохранению и признанию вклада женщин в медицину.

Раздел 6. Современные европейские лидерки: эпидемиология, развитие и культурная психология

6.1. Гилл Ливингстон и Миа Кивипелто: лидерки в исследованиях профилактики деменции

Гилл Ливингстон (Gill Livingston), председательница Комиссии Lancet по снижению риска деменции (Великобритания).

Миа Кивипелто (Mia Kivipelto), руководительница программ FINGER по снижению риска деменции (Финляндия/Швеция).

6.2. Назанин Дерахшан: нейрокогнитивные интервенции для онкологических пациентов

Назанин Дерахшан (Nazanin Derakhshan), профессор экспериментальной психопатологии в Великобритании, основательница Центра формирования устойчивости при раке молочной железы (BRiC). Сама пережившая рак груди, она исследует роль контроля внимания в эмоциональной уязвимости и разрабатывает нейрокогнитивные интервенции для онкологических пациентов.

6.3. Сесилия Эссау: программа «Super Skills for Life» для детей с тревогой

Сесилия Эссау (Cecilia Essau), профессор психопатологии развития в Университете Рохэмптона (Великобритания), разработала программу «Super Skills for Life» для детей и подростков с тревожными расстройствами.

6.4. Йозефин Де Лерснайдер: культурная психология и благополучие

Йозефин Де Лерснайдер (Jozefien De Leersnyder), профессор культурной психологии Лёвенского университета (Бельгия), исследует взаимодействие культуры, психики и благополучия в изменяющихся социальных мирах.

6.5. Эбру Шалджыоглу: специалистка по травме в зонах конфликтов

Эбру Шалджыоглу (Ebru Şalcıoğlu), профессор клинической психологии в Университете Истинье (Турция), специалистка по травме, работающая с выжившими в войнах, пытках и природных катастрофах. Соавторка клинического руководства по поведенческой терапии травмы войны и пыток.

6.6. Анита Ричер-Рёсслер: пионерка гендерных исследований в психиатрии

Анита Ричер-Рёсслер (Anita Riecher-Rössler), профессор психиатрии, бывшая руководительница Центра гендерных исследований и раннего выявления Психиатрических университетских клиник в Базеле, Швейцария.

Раздел 7. Глобальный Юг: Азия, Африка и транскультуральная психиатрия

7.1. Гуй Чжилян: первая китайская женщина-психиатр и автор первого учебника

профессор Гуй Чжилян, известная также как Frances G. Wei, стала первой женщиной-психиатркой в истории Китая. Родившаяся в интеллигентной семье, она отправилась в США в 1920-х годах, где окончила колледж Уэллсли, а затем получила медицинское образование в престижном Университете Джонса Хопкинса. Вернувшись в Китай, она посвятила себя клинической практике и преподаванию. Её главным научным вкладом стала публикация первого в Китае учебника по психиатрии на китайском языке — «Современная психиатрия» (Modern Psychiatry), а также ряда других важных монографий. профессор Гуй не только стала первой женщиной-психиатркой в стране, но и первой обратила внимание на проблемы психического здоровья детей, заложив основы детской психиатрии в Китае.

7.2. Фанни Халперн: создательница первой психиатрической больницы в Шанхае

Австрийско-еврейская нейропсихиатр Фанни Халперн провела большую часть своей карьеры в Китае и внесла основополагающий вклад в создание первой психиатрической больницы в Шанхае. Выпускница Венского университета (1924), она начинала карьеру под руководством нобелевского лауреата Юлиуса Вагнера-Яурегга. В 1933 году Халперн получила приглашение от президента Национального медицинского колледжа в Шанхае занять должность профессорки психиатрии и неврологии. В 1935 году в сотрудничестве с местным филантропом Лу Бохонгом и местными элитами она открыла первый в Шанхае психиатрический стационар — Шанхайский санаторий Пуци (ныне Шанхайский центр психического здоровья). Халперн стремилась обеспечить доступ к психиатрической помощи для всех слоев населения, независимо от национальности и социального положения, и внедрила принципы профилактической и долгосрочной психиатрической помощи. Она представляла уникальное поколение женщин-невропсихиатрок, учившихся в Вене и разошедшихся по миру после прихода нацистского режима, заложив основы современной психиатрии в разных странах.

7.3. Шэнь Юйцунь: академик и основательница современной китайской психиатрии

профессор Шэнь Юйцунь — выдающаяся китайская психиатр, академик Китайской инженерной академии (избрана в 1997 году), признанная основательница современной китайской психиатрии. Выпускница Пекинского университета (1951), она получила степень кандидата медицинских наук в Первом Московском медицинском институте (1955), что связывает её с советской психиатрической школой. Шэнь Юйцунь стала первой профессоркой и научной руководительницей аспирантов и докторантов в области психического здоровья в Китае, подготовив первого в стране доктора наук и первого постдока в этой области.

В 1980 году она основала Национальный институт психического здоровья — ведущий научный центр страны. В 1974–1977 годах Шэнь разработала и внедрила первую в Китае систему патронажной психиатрической помощи в сельских районах, охватившую 19-тысячное население 11 коммун под Пекином. Эта модель получила распространение в провинциях Сычуань, Шаньдун и Ляонин. Она также инициировала первое крупномасштабное эпидемиологическое исследование психических заболеваний в Китае (охватившее 12 регионов), результаты которого были представлены на 138-м ежегодном собрании Американской психиатрической ассоциации в 1986 году и получили международное признание. профессор Шэнь — авторка основополагающего учебника «Психиатрия», выдержавшего три издания и 23 переиздания общим тиражом более 70 000 экземпляров, который до сих пор является стандартным руководством для китайских психиатров. В 1986 году она была избрана иностранным членом Норвежской королевской академии наук и литературы, а в 1990 году — членом-корреспонденткой Американской психиатрической ассоциации.

7.4. Аджита Чакраборти: первая практикующая женщина-психиатр Индии и транскультуральные исследования

Аджита Чакраборти, которую ученики и коллеги с любовью называли «Аджитади», стала первой квалифицированной практикующей женщиной-психиатркой в Индии. Родившаяся в Калькутте в 1926 году, она окончила Медицинский колледж Калькутты в 1950 году в группе, где на 10 девушек приходилось 50 юношей — исключительно высокая доля женщин для того времени. Поскольку специализация по психиатрии в Индии ещё не была развита, она отправилась в Великобританию, получила диплом по психологической медицине (DPM), стала членом Королевского колледжа врачей (MRCP, FRCP) и вернулась на родину в 1960 году.

Чакраборти внесла фундаментальный вклад в транскультуральную психиатрию. Она провела новаторское эпидемиологическое исследование с впечатляющим размером выборки — 13 335 человек в окрестностях Калькутты, изучая социологические и культурные аспекты психических расстройств. Её наблюдения показали, что зрительные галлюцинации (видения богов и богинь) были особенно распространены среди индийских женщин, что ставило под сомнение западные критерии разграничения «псевдо» и истинных галлюцинаций. Она также изучала эпидемию синдрома Коро в Восточной Индии и выдвинула гипотезу, связывающую это расстройство с вынужденным переселением, потерей сельскохозяйственных земель и угрозой культурной идентичности среди фермерского населения.

На протяжении многих лет Чакраборти работала над созданием индигенизированной школы психотерапии, адаптированной для людей, которых она лечила большую часть своей жизни. В течение 25 лет она была членом секции транскультуральной психиатрии Всемирной психиатрической ассоциации. Журнал The Lancet заказал ей статью «Культура, колониализм и психиатрия» в 1991 году. Докторка Чакраборти активно участвовала в работе Индийского психиатрического общества, занимая посты генерального секретаря (1967–1968), казначея (1971–1974), вице-президента (1975), а в 1976 году стала первой женщиной-президенткой IPS. На 5-м Всемирном конгрессе психиатрии в Мехико в 1971 году она публично заявила о том, что ни одна сессия не проводится под председательством женщин, и получила широкую поддержку. Хотя она не считала себя феминисткой, её жизнь стала примером для профессиональных женщин в Индии в то время, когда феминизм только начинал заявлять о себе в западном мире.

7.5. Современные индийские лидерки: докторка Фирдаус Мухтар и докторка Нимиша Кумар

Сегодня индийские женщины-психиатрки продолжают играть ведущую роль на международной арене. Докторка Фирдаус Мухтар (Firdaus Mukhtar), профессор и руководительница отделения психиатрии в Международном исламском университете Малайзии, была президенткой Азиатской ассоциации когнитивно-поведенческой терапии (ACBTA) и членом правления Всемирной конфедерации когнитивной и поведенческой терапии (WCCBT). Докторка Нимиша Кумар (Nimisha Kumar) сменила её на посту президентки ACBTA и одновременно является президенткой Индийской ассоциации КПТ.

7.6. Рвашана Селина: первая угандийская психиатрическая медсестра

В 1950-х годах Рвашана Селина (Rwashana Selina) была направлена на обучение в Великобританию, а по возвращении сыграла ключевую роль в развитии психиатрической службы как в колониальный, так и в постколониальный период. Её история подчёркивает не пассивное восприятие западных моделей, а активное сотрудничество, взаимное признание и плюралистическое лидерство, разрушая стереотипные дихотомии «белых докторов» и «неполноценного африканского персонала». Рвашана Селина олицетворяет тот путь, которым психиатрия укоренялась на африканской почве — через местных профессионалов, адаптировавших знания к реалиям своих сообществ и строивших мосты между разными терапевтическими традициями.

7.7. Нкказло Млило: создательница афроцентричных терапевтических моделей («Древо жизни»)

Южноафриканская психолог и специалистка по психосоциальной поддержке Нкказло Млило (Ncazelo Mlilo) получила международное признание за свою новаторскую работу в области психического здоровья, особенно за разработку афроцентричных нарративных терапевтических моделей, которые чтят культуру и сообщество. Её методологии охватили тысячи людей по всему миру, расширяя возможности сообществ в исцелении и развитии устойчивости.

«Я постоянно наблюдаю за своим окружением — культурой, сообществом и средой — чтобы разрабатывать эффективные модели вмешательства. Крайне важно, чтобы психосоциальные вмешательства в области психического здоровья включали культурные знания людей, поскольку люди опираются на свой опыт, чтобы интерпретировать свою жизнь и искать исцеление» (Нкказло Млило).

Базирующаяся в Йоханнесбурге, Млило имеет более чем 25-летний опыт работы с детьми, молодёжью, женщинами и семьями, пострадавшими от ВИЧ/СПИДа, гендерного насилия, бедности и травм. Она является соавторкой методологии «Древо жизни» (Tree of Life), которая в настоящее время применяется в более чем 60 странах, включая США, Австралию, Бразилию, Индию, Германию и Канаду. Она также создала программы COURRAGE и O.U.T.R.R.A.G.E.D. , используемые для предотвращения и исцеления от гендерного насилия. Через свою организацию Phola она ежегодно обучает более 1000 специалистов в области психического здоровья, охватывая более 100 000 человек по всему миру.

В апреле 2025 года Млило получила две престижные глобальные награды на церемонии Women Changing the World Awards в Лондоне: People’s Choice Award for Social Enterprises and Non-Profits и Women in Mental Health and Counselling Services Award.

Раздел 8. Женщины-лидерки в глобальной и гуманитарной психиатрии

8.1. Лучия Бердондини: психосоциальная поддержка в зонах конфликтов

Лучия Бердондини (Lucia Berdondini) — адъюнкт-профессор психологии Университета Восточного Лондона и руководительница программы магистратуры по гуманитарному вмешательству в Школе детства и социальной защиты. Она также является аккредитованной гештальт-психотерапевткой Британской ассоциации консультирования и психотерапии (BACP). Она имеет обширный опыт психосоциального вмешательства в странах, переживающих войну и конфликты, экзистенциальной терапии и межкультурного консультирования.

Её глобальная полевая работа охватывает регионы, затронутые конфликтами, в Африке и Азии, где она внесла вклад в проекты по наращиванию потенциала и психическому здоровью для перемещённых лиц и общин, находящихся в кризисе. В последнее время она участвует в создании портала с онлайн-ресурсами для гуманитарных работников, а также сотрудничает с украинской НПО Vilnosvita, которая фокусируется на использовании театра воспроизведения (playback theater) как формы кризисного вмешательства.

Докторка Бердондини подчёркивает важность совместного создания (co-creation) интервенций: «Интервенции должны разрабатываться при активном участии местного сообщества, начиная с картирования потребностей и существующих ресурсов, которые уже присутствуют и облегчают жизнь и функционирование местных сообществ – ресурсов, которые часто упускают из виду. Культурно-чувствительные и локально релевантные практики, такие как рассказывание историй и искусство, могут помочь преодолеть барьеры и обеспечить устойчивость».

8.2. Лена Вердели: глобальная адаптация психотерапии (IPT)

Лена Вердели (Lena Verdeli) — адъюнкт-профессор клинической психологии в Педагогическом колледже Колумбийского университета, основательница и директорка Глобальной лаборатории психического здоровья Педагогического колледжа. На протяжении последних двадцати лет докторка Вердели играла ключевую роль в эталонных исследованиях, включающих адаптацию, обучение и тестирование протоколов психотерапии, используемых в регионах с ограниченными ресурсами, как специалистами, так и неспециалистами, включая психологов, психиатров, персонал первичной медико-санитарной помощи и общинных медицинских работников.

Она сотрудничала на международном уровне с академическими группами, министерствами здравоохранения, местными НПО и международными агентствами для реализации клинических испытаний и программ наращивания потенциала для людей с депрессией и тревогой. Эти группы населения включают депрессивных взрослых (в пострадавших от СПИДа регионах южной Уганды и на Гаити); депрессивных будущих и молодых матерей (в северной Уганде, Кении, Эфиопии и Ливане); тревожных и депрессивных молодых людей (подростков, пострадавших от войны, в лагерях для внутренне перемещённых лиц в северной Уганде и в Непале); distressed первичных пациентов в Индии; депрессивных перемещённых лиц в Бангладеш (рохинджа), Ливане (сирийцы), Танзании (бурундийцы и конголезцы) и Колумбии (внутренне перемещённые женщины в Боготе).

Докторка Вердели является первым автором руководства по групповой интерперсональной психотерапии, которое было распространено по всему миру в онлайн-формате Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и преподавателями Колумбийского центра передового опыта ВОЗ.

8.3. Анника Свитленд: туберкулёз, депрессия и помощь в условиях ограниченных ресурсов

Анника Свитленд (Annika Sweetland) — доцентка кафедры клинических социомедицинских наук в психиатрии Колледжа врачей и хирургов Колумбийского университета и Школы общественного здравоохранения Мейлмана Колумбийского университета, директорка по исследованиям и оценке в Центре справедливости в области психического здоровья психиатрии Колумбии.

Её глобальные исследования в области психического здоровья в основном направлены на расширение доступа к психиатрической помощи в условиях ограниченных ресурсов путём обучения непрофессиональных медицинских работников оказанию научно обоснованных вмешательств в области психического здоровья в системе первичной медико-санитарной помощи. Докторка Свитленд является глобальным экспертом по пересечению туберкулёза и депрессии. В настоящее время она руководит исследованием по оценке эффективности, экономической эффективности и внедрению интерперсонального консультирования (IPC) в отношении результатов лечения туберкулёза и депрессии в Южной Африке.

8.4. Докторка Лати Макгинн: глобальное лидерство в когнитивно-поведенческой терапии (КПТ)

Лати Макгинн (Lata K. McGinn) — профессор психологии в Университете Ешива, нынешняя президентка Всемирной конфедерации когнитивно-поведенческих терапий (WCCBT). WCCBT — это глобальная некоммерческая организация, состоящая из региональных некоммерческих организаций в Северной Америке, Центральной и Южной Америке, Европе, Азии и Австралазии, которая стремится распространять научно обоснованную практику и обучение в области психического здоровья по всему миру путём налаживания партнёрских отношений с отдельными лицами, организациями и правительствами.

Её ключевым приоритетом на время президентского срока, который заканчивается в июне 2026 года, является работа с коллегами в Африке и сторонниками по всему миру, включая профессионалов, правительства и Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ), для развития и распространения научно обоснованной психиатрической помощи в Африке и других недостаточно обслуживаемых регионах мира. Докторка Макгинн была приглашена выступить с приветственной речью на открытии инаугурационной конференции КПТ в Африке, организованной Ассоциацией когнитивно-поведенческой терапии Южной Африки (CBTASA) в Кейптауне, где присутствовало более 200 участников и докладчиков со всей Африки, Северной, Центральной и Южной Америки, Европы, Австралазии и Азии.

Раздел 9. Современное положение и проблемы гендерного равенства в академической психиатрии

9.1. Статистика представительства

Несмотря на выдающиеся достижения женщин в науках о душе, гендерный разрыв в академической среде и на руководящих позициях сохраняется. Согласно последним данным, хотя количество женщин на академических должностях в психиатрии Великобритании за последние 20 лет более чем удвоилось, только 20% старших академических позиций на профессорском уровне занимают женщины. Анализ публикационной активности демонстрирует сходную картину: половина авторов статей — женщины в позиции первого авторства, но лишь немногим более трети имеют позицию старшего (последнего) авторства. Женщины медленнее переходят к позиции старшего авторства, и для достижения паритета в старшем авторстве им требуется 20–25 лет.

Позиция	Доля женщин
Студенты/аспиранты	~60%
Младшие научные сотрудницы	~50%
Доцентки	~40%
Профессорки	~20%
Старшие (последние) авторки публикаций	~35%

Анализ вклада в Оксфордский учебник по геронтопсихиатрии (2020) показал, что из 122 авторов только 46 (37,7%) были женщинами, и лишь 13 из 58 глав написаны исключительно женщинами. Интересно, что статьи, где старшим автором является женщина, значительно чаще имеют женщину и в качестве первого автора, что свидетельствует о важности ролевых моделей и наставничества.

9.2. Клинические последствия гендерного дисбаланса

Отсутствие женщин на старших научных и руководящих позициях влияет на справедливость знаний и результатов в отношении психических расстройств. Исследователи признают наличие гендерных диагностических предубеждений, особенно в случае расстройств личности и нейроонтогенетических нарушений. Исторически женщины были недостаточно представлены в психофармакологических исследованиях из-за потенциальной сложности анализа данных, связанной с менструальным циклом. Хотя ситуация улучшается, это ограничило знания о специфических для пола психотерапевтических эффектах и потенциале нежелательных реакций на лекарства.

9.3. Перспективы преодоления разрыва

Последний глобальный индекс гендерного разрыва 2024 года для 146 стран составляет 68,5%, что означает, что при нынешних темпах для достижения полного паритета потребуется еще 134 года. Однако десятилетия исследований демонстрируют: женщины-лидерки помогают повышать продуктивность, улучшают сотрудничество, вдохновляют на преданность организации и повышают справедливость. Эти ценности оказывают положительное влияние на академическую продуктивность, достижения, удержание академических сотрудниц и общее улучшение профессиональной отдачи.

Растущее число пожилых людей во всем мире требует использования экспертного потенциала женщин-ученых. Современные исследования женщин в психиатрии выходят за рамки традиционных тем и сосредотачиваются на устойчивости (resilience), профилактике когнитивных нарушений и практических вмешательствах для повышения благополучия.

В последние годы активно развиваются программы наставничества для женщин в психиатрии (например, инициативы Всемирной психиатрической ассоциации, Американской психиатрической ассоциации), направленные на преодоление «стеклянного потолка» и создание поддерживающей среды.

Заключение

Путь женщин к лидерству в психиатрии, психологии и психотерапии был путём преодоления системных барьеров. Выделяются четыре типа преодолённых барьеров: академический (Калкинс, Эджелл), клинико-реформаторский (Дикс, Блай, Шермерхорн), теоретико-методологический (Хорни, Кларк, Уинг), глобальный доступ (Вердели, Свитленд, Макгинн). Вклад женщин уникален: они привнесли чувствительность к социальным, культурным и гендерным контекстам. Глобальная статистика показывает, что для достижения полного паритета потребуется ещё более 130 лет, но десятилетия исследований демонстрируют неоспоримую ценность женщин-лидерок для повышения продуктивности, сотрудничества и справедливости в науке.

Список литературы

1. Семенова Н.Д. Женщины-лидеры в российской психиатрии и клинической психологии // Доктор.Ру. 2025;24(6):95–100.
2. Долгалева, М.О. Η Ψυχή. Психея или женская природа наук о душе // Consortium Psychiatricum. 2024;5(1):57–64.
3. Mukaetova-Ladinska EB, Paddick SM. Editorial: Women in psychiatry 2023: aging psychiatry. Front Psychiatry. 2025;16:1556398.
4. Women Pioneers in Mental Health. Clubhouse International. 2026.
5. South Africa’s Ncazelo Mlilo Wins Global Honours At The Women Changing The World Awards. allAfrica.com. 2025.
6. Lucia Berdondini – Science in service, beyond borders: Celebrating women leaders in global humanitarian efforts. Frontiers Science News. 2025.
7. Lena Verdeli, PhD, MSc. Columbia Center for Global Mental Health.
8. Annika Sweetland, DrPH, MSW. Columbia Center for Global Mental Health.
9. A Pioneer of Psychosomatic Medicine. Psychiatric Times. 2021;38(5).
10. Inaugural CBT Conference in Cape Town, South Africa. Dr. Lata K. McGinn. 2024.

В клинической психологии существует состояние, которое официально обозначается кодом F41.1. Генерализованное тревожное расстройство - глубокая дисфункция механизмов прогнозирования будущего. Центральное звено патологии заключается в том, что амигдала находится в состоянии постоянной гиперреактивности, превращая мыслительный процесс в бесконечный цикл поиска угроз.

Клиническая иллюстрация: Мужчина на приеме описывает состояние постоянного напряжения, длящееся несколько лет. Его ум поглощен «сценариями катастроф»: он боится за жизнь детей, здоровье жены, стабильность работы и финансов. Несмотря на отсутствие реальных причин для паники, он не может расслабиться, страдает от плохой концентрации и телесного дискомфорта — дрожи, головокружения и сдавливающих болей в голове.

В основе этого затяжного процесса лежат метакогнитивные искажения. Пациент попадает в психологический капкан: он верит, что постоянное беспокойство является формой бдительности, которая поможет ему подготовиться к беде (позитивное убеждение), но одновременно с этим боится, что сама тревога разрушит его здоровье (негативное убеждение). Этот внутренний конфликт порождает самоподдерживающийся цикл, где попытки контролировать мысль лишь усиливают её интенсивность.

Механизм когнитивного захвата

На примере нашего пациента: каждая его мысль («А вдруг авария?», «А если уволят?») занимает место в рабочей памяти. Нажимайте на кнопку, чтобы увидеть, как тревожный шум блокирует фокус внимания.

ВНИМАНИЕ ПАЦИЕНТА

Добавить тревожную мысль Очистить когнитивное поле

Соматизация: как тревога материализуется в теле

Хроническое беспокойство неизбежно манифестирует через вегетативную дисфункцию. Тело пациента становится заложником системы выживания «бей или беги», которая работает без внешней причины. В клинической картине F41.1 ключевую роль играет стойкое мышечное напряжение. Оно провоцирует развитие головной боли напряжения — пациенты часто описывают это как ощущение «тесного обруча» на голове.

Особое место занимают несистемное головокружение и мышечный тремор (дрожь). Биологически это объясняется тем, что симпатическая нервная система постоянно находится в тонусе. Возникает парадокс: человек физически здоров, но функционально ограничен. Частые визиты к врачам становятся для него формой охранительного поведения — попыткой получить временное облегчение через подтверждение того, что он не умирает.

Диагностический вызов: дифференциация состояний

Учитывая жалобы пациента из кейса — длительность симптомов в несколько лет, отсутствие спонтанных приступов паники и размытость страхов (охват всех сфер жизни), — перед врачом стоит задача отличить ГТР от других расстройств. Попробуйте сопоставить данные кейса с критериями классификации:

ГТР (F41.1)

Стойкая тревога о разных событиях, мышечный зажим, длительность более полугода.

Паническое расстройство

Внезапные, кратковременные приступы острого ужаса с четким началом и концом.

Фобии

Страх строго ограничен определенным объектом или ситуацией (высота, пауки).

Соматизация

Множественные телесные жалобы без осознаваемого чувства тревоги.

Трансформация: путь от контроля к принятию

Современные протоколы лечения, такие как метакогнитивная терапия, отказываются от борьбы с содержанием мыслей. Вместо того чтобы доказывать пациенту, что с его семьей всё будет хорошо, терапия учит его менять отношение к самому процессу мышления. Цель — декапсуляция тревоги, когда человек перестает воспринимать свои опасения как факты реальности, признавая их лишь временными событиями в сознании.

Фармакотерапия (анксиолитики или СИОЗС) лишь создает биологический фундамент для работы. Ключ к выздоровлению лежит в отказе от охранительных стратегий и тренировке толерантности к неопределенности. Только когда пациент разрешает будущему быть непредсказуемым, его нервная система получает долгожданный сигнал к расслаблению.

В клинической практике часто встречается парадоксальная ситуация, когда пациент предъявляет жалобы на интенсивные боли в области сердца, которые иррадиируют в левую руку и лопатку, имитируя классическую картину стенокардии. Однако при проведении объективных исследований, таких как электрокардиография или нагрузочные тесты, врачи не обнаруживают никаких признаков поражения миокарда. Это состояние, исторически закрепившееся в медицине под названием кардионевроз или сердечный невроз, представляет собой сложный психофизиологический феномен. В рамках современной международной классификации болезней десятого пересмотра данная патология строго определена и классифицируется как соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы, имеющая код F45.30.

Нейробиологические и психологические основы расстройства

Фундаментом развития данного состояния является нарушение взаимодействия между корой головного мозга и структурами, которые контролируют автоматические функции организма. Когда человек испытывает хронический стресс или подавленный внутренний конфликт, его вегетативная нервная система переходит в режим гипервозбудимости. Это приводит к тому, что обычные физиологические процессы, такие как изменение сердечного ритма при вдохе или легкое мышечное напряжение в грудной клетке, начинают восприниматься мозгом как сигналы об опасности. Процесс, при котором психологическое напряжение трансформируется в физическую боль, называется соматизацией. Важно понимать, что боли при сердечном неврозе абсолютно реальны для пациента, они не являются выдумкой или симуляцией, так как болевые центры мозга действительно генерируют соответствующий импульс.

Центральную роль в закреплении симптоматики играет порочный круг страха. Возникшее неприятное ощущение в груди мгновенно интерпретируется пациентом как признак надвигающегося инфаркта. Эта мысль провоцирует выброс адреналина, который еще сильнее ускоряет сердцебиение, вызывая еще больший страх. В этот момент у человека может развиться паническая атака. Со временем у больного формируется устойчивая кардиофобия. Человек начинает избегать физических нагрузок, постоянно измеряет артериальное давление и пульс, что лишь усиливает фиксацию внимания на органе и снижает порог чувствительности к боли.

Клиническая картина и дифференциальная диагностика

Специфика жалоб при коде F45.30 часто отличается избыточной эмоциональной окраской и неопределенностью локализации. Если при истинной ишемии боли обычно связаны с физической нагрузкой и проходят после отдыха, то при неврозе они могут возникать в состоянии покоя, длиться часами или, наоборот, быть кратковременными, как «прострел». Пациенты часто описывают свои ощущения как «сжимание», «жжение» или «чувство пустоты» в груди. Отсутствие органических изменений является ключевым диагностическим критерием. Врачи проводят тщательную проверку, включая эхокардиографию, чтобы полностью исключить пороки сердца или сердечную недостаточность. Только после того как инструментальные методы подтверждают здоровье органа, диагноз смещается в плоскость соматоформных расстройств.

Особое внимание уделяется выявлению скрытой депрессии или генерализованной тревоги, которые часто маскируются под сердечные жалобы. Современная стратегия лечения сердечного невроза отходит от использования только кардиологических препаратов в пользу комплексного подхода. Психотерапия становится основным инструментом, позволяющим пациенту осознать связь между своими эмоциями и телесными реакциями. Использование техник биологической обратной связи и когнитивной коррекции помогает разорвать связь между телесным сигналом и катастрофической мыслью. Нередко требуется назначение препаратов, регулирующих уровень серотонина, чтобы снизить общую чувствительность нервной системы к внутренним стимулам. Конечной целью является достижение состояния, при котором пациент перестает воспринимать свое сердце как источник постоянной угрозы, возвращаясь к полноценной социальной и физической активности.

Существуют диагнозы, которые бросают вызов не только биологии человека, но и фундаментальным представлениям о морали и родительской привязанности. Одним из наиболее сложных и социально опасных состояний является делегированный синдром Мюнхгаузена (Munchausen's syndrome by proxy). Впервые описанный британским педиатром Roy Meadow в конце семидесятых годов прошлого века, этот синдром представляет собой особую форму жестокого обращения с детьми. Суть патологии заключается в том, что попечитель, чаще всего мать, намеренно вызывает у подопечного симптомы болезни или фальсифицирует их, чтобы добиться медицинского вмешательства. Это не просто ложь ради выгоды, а глубокое симулятивное расстройство, где «пациентом» становится ребенок, а истинным носителем патологии — взрослый.

Психологический портрет и скрытая мотивация

В отличие от типичных случаев пренебрежения нуждами ребенка, виновники при этом синдроме часто выглядят в глазах врачей образцовыми родителями. Они демонстрируют невероятную самоотверженность, проводят недели в больничных палатах и досконально изучают медицинскую литературу. Однако за этим фасадом скрывается патологическая потребность в признании и статусе «героического родителя», борющегося за жизнь неизлечимо больного чада. Внутренний мир такого взрослого характеризуется механизмом, который психологи называют расщеплением: они одновременно «любят» ребенка и методично разрушают его здоровье. Для получения внимания медицинского персонала преступник может использовать изощренные методы, начиная от подмены анализов мочи и заканчивая введением токсических доз медицинских препаратов. Важно понимать, что физические страдания ребенка являются лишь инструментом для удовлетворения эмоционального голода взрослого.

Клиническая картина и ловушки диагностики

Диагностика данного состояния — это сложнейший процесс, требующий от врачей не только высокой квалификации, но и определенного мужества, чтобы заподозрить родителя в сознательном вредительстве. Типичный сценарий включает в себя историю болезни, наполненную редкими и необъяснимыми симптомами, которые странным образом обостряются именно тогда, когда ребенок остается наедине с матерью. В клинической практике встречаются случаи ятрогенных повреждений, когда из-за ложных жалоб родителя врачи проводят ребенку опасные инвазивные процедуры или операции. Случай маленькой Лизы, поступившей с жалобами на головную боль и внезапно впавшей в состояние сопора, наглядно иллюстрирует это. При нормальных показателях нейровизуализации обнаружение в крови седативных средств, не назначенных врачами, становится неопровержимым доказательством внешнего вмешательства.

Врачи часто сталкиваются с феноменом «медицинского шоппинга», когда родитель меняет клиники и специалистов, как только те начинают сомневаться в реальности болезни. Для верификации диагноза медицине нередко приходится прибегать к диагностической изоляции. Если в отсутствие матери симптомы чудесным образом исчезают, а состояние ребенка стабилизируется без лекарств, подозрение перерастает в уверенность. Однако до этого момента ребенок успевает пройти через сотни анализов, пункций и курсов ненужной терапии, что само по себе наносит тяжелую психологическую травму предательства.

Последствия и правовой аспект вмешательства

Делегированный синдром Мюнхгаузена признан одной из самых летальных форм физического насилия над детьми. Смертность в таких семьях достигает десяти процентов, при этом часто выясняется, что сиблинги в этой семье уже погибали при невыясненных обстоятельствах, которые официально классифицировались как синдром внезапной детской смерти. С юридической точки зрения, выявление подобных фактов требует немедленного изъятия ребенка из семьи и лишения родительских прав. Однако реабилитация жертв крайне затруднена: дети, выросшие в такой среде, часто сами начинают проявлять ипохондрические наклонности или страдают от глубоких нарушений личности.

Основная сложность заключается в том, что виновник искренне верит в свою правоту или находится в состоянии аффективного искажения. Терапия для таких родителей крайне редко бывает успешной, так как они отрицают наличие проблемы до самого конца. Для общества и медицинского сообщества крайне важно понимать, что чрезмерная опека может быть лишь ширмой для разрушительной агрессии. Только междисциплинарный подход, объединяющий педиатров, токсикологов, психиатров и социальные службы, позволяет разорвать этот порочный круг и спасти жизнь ребенка, ставшего заложником чужой потребности в признании.

Внутренний мир человека, столкнувшегося с психическим расстройством, представляет собой сложную мозаику переживаний, где критическим фактором становится отношение личности к собственным симптомам. Одним из наиболее фундаментальных понятий в диагностике является эго-дистония. Этот термин описывает ситуацию, когда пациент четко осознает: происходящее с ним не является частью его истинного «Я». Например, человек, страдающий от панических атак, воспринимает свой внезапный страх как нечто инородное и мешающее жизни. Он понимает, что его реакция чрезмерна и болезненна, что создает отчетливую дистанцию между личностью и недугом. Именно эта способность к критическому отчуждению симптома часто становится залогом успешной терапии, так как пациент мотивирован бороться с «врагом», которого он не считает собой.

Дихотомия восприятия: эго-дистония против эго-синтонии

Для понимания глубины вопроса необходимо рассмотреть противоположный полюс — эго-синтонию. В отличие от пациента с паническим расстройством, человек в состоянии психоза или с определенными расстройствами личности может воспринимать свои деструктивные мысли как абсолютно логичные и правильные. В этом случае болезнь буквально «прорастает» в структуру личности, становясь невидимой для самого субъекта. Эго-дистония же выступает как внутренний предохранитель, сохраняющий островки здоровья в психике. Пациент испытывает мучительное чувство разобщенности, так как его Я-концепция вступает в прямой конфликт с навязчивыми идеями или паническими импульсами. Этот конфликт порождает вторичное страдание, но одновременно сохраняет критику к состоянию.

Клиническое значение и терапевтический альянс

Наличие эго-дистонических переживаний радикально меняет подход к лечению. Когда поведение пациента воспринимается им как аномальное, врачу гораздо проще выстроить доверительные отношения. Пациент и терапевт оказываются «по одну сторону баррикад» против симптома. В психоаналитической традиции считается, что такие состояния вызывают меньше сопротивления при вмешательстве, так как человек не защищает свою болезнь как часть своего достоинства. Однако стоит учитывать, что длительное пребывание в состоянии эго-дистонии может привести к развитию деперсонализации, когда дистанция между сознанием и поведением становится настолько огромной, что человек теряет ощущение целостности.

Важно подчеркнуть, что эго-дистония часто сопровождается высоким уровнем тревожности. Человек тратит колоссальное количество психической энергии на подавление или маскировку симптомов, которые он считает постыдными или неправильными. В процессе когнитивно-поведенческой коррекции терапевт помогает пациенту не просто отчуждать симптом, но и понимать его истоки. Цель работы заключается в том, чтобы снизить остроту дискомфорта от внутреннего конфликта, переводя энергию борьбы в русло принятия и постепенной трансформации реакций. Таким образом, эго-дистония из источника боли превращается в отправную точку для личностного роста и выздоровления, позволяя человеку восстановить суверенитет над собственной психикой.

В клинической психологии существует состояние, которое официально обозначается кодом F41.1. Генерализованное тревожное расстройство - глубокая дисфункция механизмов прогнозирования будущего. Центральное звено патологии заключается в том, что амигдала находится в состоянии постоянной гиперреактивности, превращая мыслительный процесс в бесконечный цикл поиска угроз.

Клиническая иллюстрация: Мужчина на приеме описывает состояние постоянного напряжения, длящееся несколько лет. Его ум поглощен «сценариями катастроф»: он боится за жизнь детей, здоровье жены, стабильность работы и финансов. Несмотря на отсутствие реальных причин для паники, он не может расслабиться, страдает от плохой концентрации и телесного дискомфорта — дрожи, головокружения и сдавливающих болей в голове.

В основе этого затяжного процесса лежат метакогнитивные искажения. Пациент попадает в психологический капкан: он верит, что постоянное беспокойство является формой бдительности, которая поможет ему подготовиться к беде (позитивное убеждение), но одновременно с этим боится, что сама тревога разрушит его здоровье (негативное убеждение). Этот внутренний конфликт порождает самоподдерживающийся цикл, где попытки контролировать мысль лишь усиливают её интенсивность.

Механизм когнитивного захвата

На примере нашего пациента: каждая его мысль («А вдруг авария?», «А если уволят?») занимает место в рабочей памяти. Нажимайте на кнопку, чтобы увидеть, как тревожный шум блокирует фокус внимания.

ВНИМАНИЕ ПАЦИЕНТА

Добавить тревожную мысль Очистить когнитивное поле

Соматизация: как тревога материализуется в теле

Хроническое беспокойство неизбежно манифестирует через вегетативную дисфункцию. Тело пациента становится заложником системы выживания «бей или беги», которая работает без внешней причины. В клинической картине F41.1 ключевую роль играет стойкое мышечное напряжение. Оно провоцирует развитие головной боли напряжения — пациенты часто описывают это как ощущение «тесного обруча» на голове.

Особое место занимают несистемное головокружение и мышечный тремор (дрожь). Биологически это объясняется тем, что симпатическая нервная система постоянно находится в тонусе. Возникает парадокс: человек физически здоров, но функционально ограничен. Частые визиты к врачам становятся для него формой охранительного поведения — попыткой получить временное облегчение через подтверждение того, что он не умирает.

Диагностический вызов: дифференциация состояний

Учитывая жалобы пациента из кейса — длительность симптомов в несколько лет, отсутствие спонтанных приступов паники и размытость страхов (охват всех сфер жизни), — перед врачом стоит задача отличить ГТР от других расстройств. Попробуйте сопоставить данные кейса с критериями классификации:

ГТР (F41.1)

Стойкая тревога о разных событиях, мышечный зажим, длительность более полугода.

Паническое расстройство

Внезапные, кратковременные приступы острого ужаса с четким началом и концом.

Фобии

Страх строго ограничен определенным объектом или ситуацией (высота, пауки).

Соматизация

Множественные телесные жалобы без осознаваемого чувства тревоги.

Трансформация: путь от контроля к принятию

Современные протоколы лечения, такие как метакогнитивная терапия, отказываются от борьбы с содержанием мыслей. Вместо того чтобы доказывать пациенту, что с его семьей всё будет хорошо, терапия учит его менять отношение к самому процессу мышления. Цель — декапсуляция тревоги, когда человек перестает воспринимать свои опасения как факты реальности, признавая их лишь временными событиями в сознании.

Фармакотерапия (анксиолитики или СИОЗС) лишь создает биологический фундамент для работы. Ключ к выздоровлению лежит в отказе от охранительных стратегий и тренировке толерантности к неопределенности. Только когда пациент разрешает будущему быть непредсказуемым, его нервная система получает долгожданный сигнал к расслаблению.

Когда человек публично делится шокирующими фантазиями, например, о сексуальной жизни родителя, это кажется криком о помощи. Однако попытки мягко «понять и поддержать» часто лишь усугубляют проблему, позволяя автору прятаться за ширмой ложных оправданий. Жесткий, безжалостно точный ответ, становится актом настоящей помощи.

В этой статье мы проанализируем высказывание С. на одном из психологических форумов.

У мамы уже больше двадцати лет нет мужчины. С тех пор, как отец ушёл, её мораль не позволяет ей завести любовника. А у меня в голове сидит странная и пошлая мысль: мне хочется, чтобы её трахнули. Но не я, а другие, и чем больше мужчин, тем лучше. Что делать с такими желаниями?

Почему «забота о маме» — это иллюзия

В этом примере мы видим откровение взрослого мужчины о его фантазиях на тему сексуальной жизни своей матери, которая долгие годы живет одна.

Первая реакция — отторжение и осуждение. Вторая, более взвешенная, но неверная — попытка найти рациональное зерно и «заботу» о материнском одиночестве, смягчить тон, увидеть в шокирующем тексте «запрос о помощи». Однако в таких случаях именно первая, интуитивная и жесткая оценка оказывается наиболее точной и, как это ни парадоксально, терапевтичной.

Попытка облагородить подобный текст, интерпретировав его как заботу сына о матери, является искажением. Это не забота, а проекция собственного внутреннего конфликта. Суть сообщения — не в желании устроить личную жизнь родителя, а в агрессивной провокации, рассчитанной на шоковую реакцию аудитории. Это форма цифрового эксгибиционизма, где публика становится невольным свидетелем и соучастником табуированной фантазии.

Механизм отрицания: что скрывается за словами «но не я»

Показательным является отрицание автором собственного участия в описываемой сцене. Акцент на том, что действовать должны «другие мужчины», а не он сам, — это не случайная оговорка, а краеугольный камень всей психологической конструкции. Такое отрицание является классическим признаком работы мощных психологических защит. Оно с абсолютной точностью указывает на то, что первоисточником фантазии является как раз вытесненное и абсолютно неприемлемое для сознания желание самого автора.

Психика человека устроена так, что она пытается защитить себя от непереносимых конфликтов. Когда возникает мысль, несовместимая с Эго и моралью, она может извращенно трансформироваться. Так, собственное инцестуозное влечение превращается в фантазию о «других мужчинах». Это позволяет временно снизить тревогу, но приводит к усилению невротизации. Человек начинает бороться с воображаемыми «другими», вместо того чтобы признать проблему в себе.

Конфронтация как акт милосердия

В ответ на подобные провокации возникает искушение проявить «такт» и «понимание». Но мягкость и дипломатия здесь не подходят как решение. Они создают у человека иллюзию, что его проблема — это нечто, подлежащее обсуждению в рамках вежливой беседы, некий «сложный жизненный запрос». Это играет на руку сопротивлению и мешает осознанию истинной тяжести состояния.

Жесткий, безжалостно точный ответ, называющий вещи своими именами выполняет несколько важных функций. Он работает как конфронтация, обнажающая реальное положение дел. Такой ответ служит четким зеркалом, отражающим человеку не приукрашенную картинку, а то, что он на самом деле предъявил миру. Это лишает его возможности прятаться за ложными мотивами и заставляет увидеть голый симптом.

Такой подход — это не осуждение, а высшая форма уважения к масштабу проблемы. Человек должен осознать, что ему требуется консультация специалиста, что он встретился не с бытовой сложностью, а с потенциальным расстройством, требующим серьезной диагностики. Только такой шоковый эффект может пробить мощные защитные барьеры и создать мотивацию для реального обращения за лечением. В этих обстоятельствах прямая и бескомпромиссная оценка является единственно верным и этичным актом помощи.